Solicitar cita virtual

Formulario de cita virtual

Una vez solicitada la consulta virtual, nos pondremos en contacto para agendar día y hora. El pago se abonará cuando se agende la cita. La cita podrá ser:

Videoconferencia a través del ordenador o dispositivo móvil (videoconsulta). Previamente habrás recibido un link para acceder a la misma.
Llamada telefónica (solo de voz), si lo prefieres.

Datos personales

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DNI/NIE/Pasaporte ^*

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HombreMujer

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Correo electrónico ^*

Repite el correo electrónico ^*

Datos del paciente

¿Quién es el paciente?^*

Yo mismoOtra persona

Datos médicos/oftalmológicos

¿Cuál es el motivo de tu consulta?^*

¿Es tu primera visita?^*

Sí, es mi primera visitaNo, soy paciente habitual

Datos de facturación

Nombre y Apellido ^*

Teléfono de contacto ^*

Correo electrónico ^*

Informes y aceptación

Si dispones de pruebas, imágenes oftalmológicas o informes, te rogamos nos los adjuntes. Puedes enviarnos pruebas antiguas como información adicional, pero te aconsejamos añadir prueas con fecha reciente (preferiblemente no más de 30 días), dado que no podemos garantizar una orientación fiable realizada en base a pruebas más antiguas. Tamaño máximo 16MB

He leído y acepto la Política de privacidad

Precio de la consulta: 100€